青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信（存根）
（生育保险诊疗服务机构）：
兹有我单位 同志（已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策，同意实行（输精管结扎、输卵管结扎、人工流产、引产）手术。请接洽。
单位（章）
年 月 日
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青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信
（生育保险诊疗服务机构）：
兹有我单位 同志（已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策，同意实行（输精管结扎、输卵管结扎、人工流产、引产）手术。请接洽。
单位（章）
年 月 日
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说明：本表供生育保险参保单位使用，经单位填写盖章后，下联在职工结算时交给定点医疗服务机构，职工应同时提供本人社会劳动保障卡、身份证、结婚证。
