青岛市人力资源和社会保障局文件
青人社发〔2010〕16号
关于贯彻青岛市生育保险市级统筹实施方案的实施意见
各区、市人力资源和社会保障局、各生育保险协议服务机构、各有关单位:
根据《关于印发青岛市社会保险市级统筹实施方案的通知》(青政办发〔2010〕41号,以下简称《通知》)的规定,为做好生育保险市级统筹后的经办管理工作,现就有关问题通知如下:
一、统一基金征缴费率
从2011年1月1日起,本市行政区域内的各类企业、民办非企业单位等组织和有雇工的个体工商户以及中央、省、部队驻青有关单位(以下简称“用人单位”)均应按规定参加生育保险,按缴费基数1%的比例缴纳生育保险费。
二、生育保险享受条件和待遇
生育保险市级统筹后,全市统一生育保险享受条件和待遇。
(一)生育保险享受条件
符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术,所在单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴费一年以上。
(二)生育保险待遇
1、生育保险医疗待遇。生育医疗费结算标准全市统一按照《关于生育保险医疗费实行单病种最高限额结算等有关问题的通知》(青劳社〔2004〕59号)规定执行。参保职工在生育保险协议服务机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围或生育保险特殊需要诊疗项目目录的医疗费,低于结算标准的,据实结算;超过结算标准的部分,由职工个人负担。社会保险经办机构与生育保险协议服务机构按照职工实际结算金额结算生育医疗费。
参保女职工合法生育,在妊娠期、分娩期内因妊娠和分娩发生的医疗费以及患妊娠期并发症、分娩并发症、产后产褥病症住院治疗发生的医疗费,符合生育保险基金支付范围的,由社会保险经办机构按规定予以支付,超出部分职工个人自负。
参保职工实施计划生育手术放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术及住院治疗计划生育手术并发症发生的医疗费,符合生育保险统筹基金支付范围的,由社会保险经办机构按规定予以支付,超出部分职工个人自负。
2、生育津贴待遇。女职工合法生育或流、引产按规定享受生育津贴。生育津贴以本人分娩前当年度月均社保缴费工资为基数,按对应享有的产假天数按月计发。
3、男职工生育补助金待遇。男职工配偶无工作单位的,该男职工在其配偶分娩前连续足额缴纳生育保险费一年以上,且其生育符合计划生育政策规定的,按规定的生育保险医疗费结算标准的50%享受生育补助金。
三、生育保险待遇的申领和结算
生育保险市级统筹后,市社会保险经办机构(以下简称“经办机构)统筹管理全市生育保险经办工作,统一生育保险待遇的申领、结算标准和方式。市南区、市北区、四方区、李沧区四区生育保险经办工作由市经办机构具体负责;黄岛区(含保税区)、崂山区、城阳区三区和五市的生育保险经办工作由所在区市经办机构具体负责。
(一)生育医疗费结算
1、在统筹区域内生育医疗费的结算。
(1)资格确认。参保职工就诊时须持本人社会保障卡、居民身份证、《计划生育服务手册》(以下简称“一卡一证一册”), 其中实施计划生育手术的需同时持单位出具的《青岛市城镇职工计划生育手术证明信》,由生育保险协议服务机构刷卡确认生育保险待遇资格。
(2)参保职工结算医疗费。参保职工应在生育保险协议服务机构刷卡结算医疗费。其中超出生育保险基金支付范围的部分,由职工个人负担。
(3)生育保险协议服务机构与经办机构之间医疗费的结算。生育保险统筹金应支付的费用,由生育保险协议服务机构与社会保险经办机构按月进行结算。具体结算办法另行制定。
2、在统筹区域外生育医疗费的结算。
(1)生育待遇标准。参加本市生育保险但需在异地生育或实施计划生育手术的,按照全市统一的结算标准结算医疗费。
(2)转诊备案。参保职工异地生育应由参保职工或委托人于生育或就医前持单位出具的异地生育诊疗申请、“一卡一证一册”等材料到参保所在区市经办机构办理转诊手续(急诊除外),领取《青岛市城镇职工异地生育诊疗介绍信》。
(3)生育医疗费报销。参保职工或委托人应持《青岛市城镇职工异地生育诊疗介绍信》、病历复印件(包括出院记录、手术记录、医嘱单等)、费用明细清单和医疗费用收据、“一卡一证一册”等材料,于费用发生后的次月1日至15日到参保所在地经办机构报销。
(二)生育津贴的支付
1、生育津贴发放。参保职工应于实行计划生育手术或分娩出院后次月的1日至15日,由本人或委托人到参保所在区市经办机构办理申领生育津贴手续。生育津贴通过银行按月发放。
2、申领生育津贴应提供证件。参保职工或委托人应持职工本人的“一卡一证一册”以及按所在区市经办机构要求提供的本人银行结算户存折或借记卡,委托人居民身份证及《青岛市城镇职工生育保险参保单位申领职工生育津贴审批表》,其中分娩生育的还须提供新生儿《出生医学证明》,计划内引、流产的须持医疗机构证明(注明妊娠月份)。
(三)男职工生育补助金的支付
1、生育补助金发放。男职工应于其配偶分娩后次月的1日至15日,由本人(或委托人)持相关材料到参保所在地经办机构办理申领生育补助金手续。
2、申领生育补助金应提供证件。申领男职工生育补助金须持职工本人社保卡、身份证、结婚证、其配偶户籍所在地街道或村民委员会出具的无工作单位证明(有本市《失业证》的可持《失业证》原件及复印件)、《计划生育服务手册》(或《生育证》)、新生儿《出生医学证明》、病历复印件(包括出院记录、手术记录等)等材料,委托办理的需携带委托人居民身份证;施行计划生育手术的,需提供相关(注明流产原因、妊娠月份)的医学证明。
四、生育保险协议服务机构的管理
1、市级统筹后,原生育保险协议服务机构符合相关条件并提出申请的,由各经办机构根据规定与其重新签订医疗服务协议,并报市经办机构备案,纳入全市生育保险协议服务机构管理考核范围。
2、生育保险协议服务机构应严格执行生育保险政策规定,履行生育保险医疗服务协议。严格执行用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,严格审验生育职工享受生育待遇资格条件,不得将不符合待遇资格人员的生育费用或统筹范围外费用纳入生育保险基金结算范围。对提供的范围外医疗服务,须征得职工或其家属签字同意,未征得职工或其家属签字同意发生的范围外医疗费用,由生育保险协议服务机构负担。
3、生育保险协议服务机构应于每月10日前,将上月结算的生育医疗费填制《青岛市城镇职工生育保险医疗费结算单》和《青岛市城镇职工生育保险医疗费结算汇总表》,其中实行计划生育手术的需附《青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信》一并报经办机构,经办机构按规定进行医疗费审核、拨付。
五、几个具体问题的处理
(一)用人单位未参加生育保险、中断或为该职工连续缴纳生育保险费未达到一年以上,造成参保职工无法享受相应生育保险待遇的,由用人单位按生育保险待遇标准支付职工的生育待遇。
(二)用人单位欠缴生育保险费期间发生的生育医疗费和生育津贴以及男职工生育补助金,暂由用人单位垫付。用人单位整体补齐欠缴的生育保险费后,由经办机构与参保单位办理相关生育待遇的结算与发放。
生育医疗费应由生育保险协议服务机构为职工填制《青岛市城镇职工生育保险医疗费结算单》,由职工交由单位保管。
(三)五市和异地生育参保职工2011年1月1日前办理出院尚未结算的医疗费仍按原规定结算标准执行;2011年1月1日后出院的,其医疗费用按本通知规定办理。
本通知自2011年1月1日起执行。此前生育保险有关规定与本通知不一致的,按本通知规定执行。
二〇一〇年十二月三十一日
主题词:社会保障 生育保险 市级统筹△ 通知
青岛市人力资源和社会保障局办公室 2010年12月31日印发
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