胶南市城镇居民基本医疗保险实施意见

胶南市人民政府文件

南政发〔2008〕67号

胶南市人民政府

关于印发《胶南市城镇居民基本医疗保险

实施意见》的通知

各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门、各单位：

《胶南市城镇居民基本医疗保险实施意见》已经市政府研究同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。

二〇〇八年八月二十日

胶南市城镇居民基本医疗保险实施意见

为保障城镇居民的基本医疗，根据《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（青岛市人民政府第191号令）和上级有关规定，结合我市实际，对我市城镇居民基本医疗保险提出以下实施意见。

一、参保范围

未纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）覆盖范围的、具有本市城镇户籍的居民（2007年8月31日户籍制度改革前的原非农业户口），以及在本市各类学校就读的学生（具有本市原农业户口的除外）均可参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。参保对象具体定义：

（一）本市中等以下学校（即经教育、劳动、卫生、民政等部门批准设立的所有小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校）的在校学生和其他未满18周岁的少年儿童（以下简称少年儿童）；

（二）驻本市高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生（以下简称大学生）；

（三）具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力、持有《中华人民共和国残疾人证》且伤残等级达到1级和2级的重症残疾人员（以下简称重度残疾人员）；

（四）具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民（以下简称老年居民）；

（五）具有本市城镇户籍，在法定劳动年龄以内未曾参加过社会保险或参加过社会保险但不享受失业保险待遇以及享受失业保险待遇期满的失业人员（以下简称非从业人员）；

（六）2007年9月1日户籍改革后的新生儿，父母在户籍改革前都为非农户口的，新生儿参加居民医保；父母双方户口性质不同的新生儿，可随父或随母确定其户籍属性，并由家长申请参加新农合或居民医保；

（七）2007年9月1日户籍改革后迁入我市的居民，户口迁入农村的，参加新农合；户口迁入城镇的，参加居民医保；

（八）成建制转非村（居）的居民，已经参加新型农村合作医疗的，暂不参加居民医保。

二、基金筹集标准

（一）少年儿童按照每人每年80元的标准筹集。其中，个人缴纳30元，财政补助50元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

（二）大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，个人缴纳20元，财政补助20元。

（三）重度残疾人员按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳100元，财政补助600元。

（四）老年居民按照每人每年700元的标准筹集。其中，个人缴纳200元，财政补助500元。

（五）城镇非从业人员，女40岁、男45岁以下，每人每年按700元标准筹集。其中，个人缴纳550元，财政补助150元。女40岁、男45岁及以上的，每人每年按400元筹集。其中，个人缴纳200元，财政补助200元。

筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

三、参保登记

城镇居民的参保登记工作分两条线进行。各镇、街道办事处负责本辖区内城镇居民的参保登记工作，市教体局负责在校学生的参保登记工作（其他部门批准设立的学校，由劳动和社会保障部门负责组织相应生源的参保登记工作）。

（一）城镇居民类参保人员的参保登记

1、城镇居民类参保人员是指老年居民、重度残疾人、18周岁以下非在校的少年儿童、城镇非从业人员。此类人员参保登记由各镇、街道办事处负责。

2、参保人员登记时应携带身份证、户口簿等相关材料，到户口所在地的村（居）委、集体户单位确认城镇居民户口性质，填写《胶南市城镇居民基本医疗保险个人信息登记表》。对以下人员，还应提供其有效证件及复印件：

（1）属重度残疾人员的，需提供残联核发的《残疾人证》；

（2）属独生子女的，需提供计生部门核发的独生子女证件；

（3）属低保家庭的，需提供民政部门核发的《城市居民最低生活保障证》；

（4）属特困职工家庭的，需提供工会组织核发的《困难职工生活帮扶证》；

（5）属优抚对象的，需提供民政部门核发的优抚对象证件。

上述相关证件的原件经过检查审核后由本人带回，复印件由各镇、街道办事处留存。

若相关证件丢失，应到发证部门补办。此前参保人可按一般居民办理参保登记。在年度缴费截止日前提供补办证件，可按相应人员类别变更登记并缴费；未及时提供补办证件，当年度只能按一般居民缴费并享受相应医疗待遇。

3、参保信息登记表一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其供养、监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

4、在机关事业单位、企业等集体户落户人员，如没有个人户口簿，需到户口所在地派出所开具证明，然后携带有关证明、身份证到集体户进行信息登记。因集体户名存实亡，无人管理的城镇居民，可直接携带户口簿（或证明）、身份证到户口所在地的镇、街道办事处进行参保登记。

5、各村（居）委、集体户应及时将城镇居民参保信息登记表及相关材料报镇、街道办事处。各镇、街道办事处应当认真审核，对不符合要求的登记表及相关材料应退回原登记点重新填写，符合要求的登记信息，录入信息采集系统。信息采集完毕，打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘向市社会劳动保险事业处申报。参保信息登记表及相关材料由各镇、街道办事处留存。

（二）各类学校在校学生的参保登记

1、各类学校在校学生的参保登记工作由市教体局负责组织。其他部门审批的学校由本部门负责组织落实。

2、参保登记时，学生须携带户口簿、身份证。其个人参保信息可由监护人或学校的工作人员协助填写。学校安排专人审核参保人户口簿等个人信息。

3、参保人、监护人应在登记表上签字确认。属于独生子女、低保家庭、特困职工家庭、优抚对象的相关证件，由学校专人审核，并将相应证件的复印件留存。

4、登记工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认没有问题后由复核人员签字确认。

5、各镇、街道办事处教育办公室及市直各类学校负责参保人员信息的电子版录入、汇总、审核等工作，并且打印参保人员花名册并盖章，连同信息报盘、参保信息登记表及相关材料向市社会劳动保险事业处申报。

四、缴费业务管理

（一）市社会劳动保险事业处负责全市城镇居民的缴费业务管理工作。各镇、街道办事处劳动保障中心作为城镇居民医疗保险基层收缴单位，镇、街道办事处和村（居）委会协助做好基金收缴相关工作。

（二）学生类参保人员的保费由所在学校收缴，各镇、街道办事处教育办公室及市直各学校为基层收缴单位，负责将所属的参保人员保费上解市社会劳动保险事业处。缴费后，公布参保人员花名册。

（三）老年居民、重度残疾人员、非从业人员、未入学的少年儿童，到本人户口所在辖区的镇、街道办事处劳动保障服务中心办理缴费手续。

（四）城镇居民医疗保险费按年度收缴，每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。

年度缴费截止日后新出现的符合参保条件的居民类城镇居民，可即时到户口所在地的村（居）委会、集体户单位申请，经镇、街道办事处审核后办理参保手续，并在缴费次月起享受基本医疗保险待遇，也可到下一保险年度缴费，本年度的基本医疗保险费不用补缴。

（五）各镇、街道办事处劳动保障服务中心应按规定为参保人办理参保缴费手续，并为缴费人员打印缴费凭据。每个保险年度，各镇、街道办事处劳动保障服务中心要对辖区内的参保缴费人员信息进行复核，确保参保缴费信息准确完整。

（六）居民类参保人员因滞后或中断参保需要办理补缴的，各镇、街道办事处劳动保障服务中心应严格审验其相关资料，确认其符合参保条件首次应参保的时间，计算其滞后或中断参保的年限，报市社会劳动保险事业处核准后，再行办理补缴手续。市社会劳动保险事业处要对各镇、街道办事处办理补缴的情况进行监督检查。

各类学校在校学生，因滞后或中断参保需要办理补缴的，由所在学校向市社会保险经办机构申报，市社会保险经办机构应严格审核把关。

（七）各镇、街道办事处负责本辖区城镇居民医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。每月20日前，各镇、街道办事处应携带本月参保人员变更花名册等相关材料，连同收缴的社会保险费上解。

各类学校负责本校学生医疗保险收缴资金的对帐和汇总工作。镇、街道办事处教育办公室及市直学校每年9月30日前，携带《基本医疗保险缴费花名册》、《参保信息登记表》及相关材料，连同微机信息报盘，缴纳学生基本医疗保险费。

（八）市社会劳动保险事业处应将各类城镇居民的财政应补助资金情况，于每年缴费期截止后1个月内汇总报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心报市财政局。

（九）参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

（十）城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。补缴期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

（十一）城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

五、基本医疗保险管理及待遇

城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

（一）住院管理

城镇居民的住院结算管理，原则上参照现行城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。特殊情况规定如下：

1、少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体按上级规定执行。

2、参保人凭本人居民医保卡和身份证即时办理住院手续。其中，没有身份证的少年儿童，可凭学生证或所在学校证明、参保登记时的供养（监护）人身份证、村（居）委会证明等办理。证件材料不全的，应在住院5日内补办确认手续。

3、医保经办机构对定点医院城镇居民住院医疗费的结算，纳入现行城镇职工住院结算管理体系。

（二）住院待遇

1、老年居民、重度残疾人和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

在一级医院住院治疗的，其统筹支付起付标准为300元， 5000元以下的医疗费统筹支付65%，5000元以上部分支付70%；在二级医院住院治疗的，其统筹支付起付标准，按城镇职工基本医疗保险的规定执行，5000元以下的医疗费统筹支付60%，5000元至10000元部分支付65%，10000元以上部分支付70%。

2、少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

起付标准以上的医疗费，在二级及以下医疗机构，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付： 5000元以下部分，支付75%；5000元至10000元部分，支付85%；10000元以上部分，支付90%。

（三）门诊大病管理

1、老年居民、重度残疾人员和非从业人员门诊大病管理

老年居民、重度残疾人员和非从业人员的门诊大病病种审定、就诊管理及结算方式等参照现行城镇职工基本医疗保险有关规定执行。特殊情况规定如下：

参保人患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种门诊大病，可在定点医院范围内自主选择一家作为本人门诊大病定点医疗机构；其他门诊大病病种患者，凡享受普通门诊医疗费报销待遇的人员，其门诊大病定点原则上应与本人普通门诊定点一致，特殊情况不适宜在普通门诊定点医疗机构治疗的，经本人申请，普通门诊定点医疗机构出具证明，医疗保险经办机构审核同意后可另选择一家定点医院。门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则上不得变更。

除患尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种门诊大病不实行病种限额外，其他门诊大病病种实行限额报销管理，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

2、学生儿童门诊大病管理

门诊大病病种范围：限定白血病、尿毒症透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病、儿童糖尿病、精神病等8个病种。

前四个病种不实行病种限额，后四个病种实行限额报销管理，在一个医疗年度内的最高支付限额为2000元。

（四）门诊大病待遇

1、老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员报销标准。统筹金支付起付标准按照住院的标准执行。实行限额管理的门诊大病医疗费，一个医疗年度单独设立一次起付标准，起付标准以上的医疗费，基本医疗保险基金支付60%。尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

2、少年儿童、大学生报销标准。统筹金支付起付标准按住院标准执行。实行限额管理的门诊大病医疗费，一个医疗年度单独设立一次起付标准；尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤及白血病放化疗等4种门诊大病，一个医疗年度不单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费均按照住院标准支付。

（五）老年居民、重度残疾人、城镇非从业人员按照每人每年100元的标准建立门诊统筹金，由定点医疗机构按定点人数包干限额使用，不得包干给个人。参保人自主选择一家医保定点医疗机构作为本人的普通门诊定点单位，在一个医疗年度内发生的普通门诊医疗费按照30%报销。

（六）少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

（七）享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，在基本医疗保险基金支付比例的基础上增加5个百分点。

（八）参保人因病情需要转院到外地住院治疗，以及参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

（九）在一个医疗年度内，老年居民、重度残疾人、非从业人员的最高支付限额8万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病等各项医疗费；学生儿童的最高支付限额10万元，包括基本医疗保险基金支付的住院、门诊大病、意外伤害门急诊等各项医疗费。

六、组织实施

（一）加强组织领导。全市各级各部门要将推进城镇居民基本医疗保险工作作为关注民生、构建和谐社会的大事来抓。市政府成立专门协调机构，进行组织协调和指导监督。各镇、街道办事处应成立相应的领导小组和工作班子，配足配齐工作人员、办公设施，依托村（居）委会落实好本辖区内城镇居民参保的组织工作。

（二）各部门密切配合。市劳动和社会保障局负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。市医疗保险管理中心具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。发改、财政、教育、卫生、审计、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联、新闻传媒等部门，应当按照各自的职责分工做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

（三）做好舆论宣传工作。充分利用报纸、电视台、网络等各种宣传媒体，采取各种行之有效的宣传方式，进行广泛、深入、系统的宣传报道，把政策讲准、讲透，力争做到家喻户晓、人人皆知，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利实施。

主题词：劳动 城镇居民基本医疗保险△ 意见

（共印80份）