《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》100问
发布日期：2009-1-1
1、为什么要修订《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》？
我市医疗保险制度改革从2000年7月1日实施以来，为保障职工基本医疗、减轻用人单位负担、支持企业改革、维护社会稳定等方面发挥了积极作用。但随着改革的不断深化，工作中遇到了许多新情况、新问题，原《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府104号令）中有些条款与客观情况的变化已不相适应，已经影响到医疗保险制度的平稳运行，迫切需要在总结经验的基础上，对原有规定进行必要的修改、调整和完善。
2、这次修订的指导思想是什么？从什么时间开始开始执行？
这次调整遵循的指导思想是：提高医疗保险统筹层次，提高医疗保险筹资水平，提高职工医疗保障水平，降低职工个人负担，保证医疗保险的长期平稳运行。新《规定》从2005年2月1日起执行。
3、新《规定》的适用范围是是怎样规定的？
新《规定》适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员，中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员。
4、这次修订在统筹层次上有什么变化？
实施医疗保险制度以来，市内四区作为一级统筹，五市三区分别统筹。这次修订，在原来由市南区、市北区、四方区、李沧区作为一个统筹区的基础上，将崂山区、黄岛区、城阳区城镇职工的基本医疗保险纳入市级统筹，统筹面进一步扩大，提高了统筹层次。即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市仍暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。
5、新《规定》关于医保费的征缴比例是怎样规定的？
三区纳入市级统筹以后，用人单位缴纳基本医疗保险费的比例采取逐步过渡的方式。从2005年2月开始，驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。在职职工以本人工资收入为缴费基数，仍按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
6、什么是大额医疗补助？我市大额医疗补助额最高是多少？
为解决超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费，我市建立了大额医疗救助金制度。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。
7、为什么要调整大额医疗补助金及其最高支付限额？
本次修改，将大额医疗补助金缴费标准由原每人每月2.5元提高到5元，同时将最高支付限额由原15万元提高到20万元。主要基于两方面情况，一是与全国其他较大城市相比，我市大额医疗补助金原缴费标准明显偏低；二是我市原大额医疗补助金的年最高拨付限额15万元，与其他城市相比支付额度相对较高，造成了近几年大额补助金的超支。因此，这次修订，我市在提高大额医疗补助金缴费标准的同时，也适当提高了最高拨付限额，以更好地满足参保职工的医疗保障需求，减轻个人经济负担。
8、医疗保险个人账户记入比例有什么变化？
个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。原《规定》记入比例为：在职职工45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及其以上的，按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入，本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入。本次修订，对医疗保险个人账户记入比例作了较大调整：其中，在职职工35周岁以下的,按照本人缴费工资的2.3%记入;在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。
9、为什么要调整个人账户记入比例？
由于我市退休人员比例较高，退休人员个人账户记入标准随社平工资刚性增长快（我市原规定“退休人员按本人养老金的5%记入，本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入”），使我市医疗保险在基金总量不足的情况下，出现统帐比例失调的现象，降低了基本医疗保险基金的统筹互济功能。如果再不调整账户比例，今后随着社会平均工资的刚性增长和退休人数的增加，个人账户所占比例仍将逐年提高，剩余统筹基金将难以维持正常运行，难以起到集中力量保障职工大病、重病基本医疗需求的作用。因此，新《规定》对个人账户记入比例作了调整。
10、参保人员流动时，其医疗保险个人账户如何处理？
参保人在本市内跨区（市）流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。
11、三区纳入市级统筹后，公务员医疗补助如何执行？
三区纳入市级统筹后，公务员医疗补助与市级执行同样的政策，即：单位按工资总额的4%缴纳公务员医疗补助经费，其中1%记入公务员个人账户，3%作为调剂金。调剂金用于以下支出：（一）按基本医疗保险社会统筹金起付标准个人负担的医疗费，在职职工补助标准由30%提高到50%，退休人员补助标准由40%提高到60%。（二）基本医疗保险社会统筹金支付范围内个人按比例负担的医疗费，在职职工补助标准由50%提高到70%，退休人员补助标准由60%提高到80%。（三）大额医疗救助金支付范围内个人按比例负担的医疗费，在职职工补助标准由80%提高到90%，退休人员补助标准仍为90%。（四）对使用基本医疗保险乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目个人按比例负担的医疗费，在职职工和退休人员均补助50%。其他问题均按青政办发[2004]101号文件执行。
12、为什么要设立最低缴费年限制度？
本次修改设立了最低缴费年限制度。设立最低缴费年限制度，有利于从根本上缓解人口老龄化对医保基金的冲击，有利于体现公平原则，有利于促进用人单位和个人积极参保缴费，可以避免个别用人单位和个人的投机参保问题，保证医保基金持久健康运转。全国许多城市都建立了最低缴费年限制度，如柳州市为男33年、女28年，南京、厦门等市为男30年、女25年。
13、我市最低缴费年限是如何规定的？
我市规定：参保职工基本医疗保险最低缴费年限男满25年、女满20年的，退休（退职）后个人不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医疗保险待遇。
14、2005年2月1日以前已达到退休年龄的人员是否受最低缴费年限的限制？
以2005年2月1日为准，此前已办理退休手续或达到国家规定退休年龄但未及时办理退休手续的职工（不含按青劳社[2001]191号文件参保的非正规就业劳动组织从业人员和非全日制就业人员，以及按青劳社[2001]192号文件参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者），不受最低缴费年限限制；此后，新办理退休手续的职工（含按规定延长缴费年限的职工），执行最低缴费年限规定。
15、职工的缴费年限如何认定？
参保职工在基本医疗保险制度实施以前，凡参加基本养老保险的，其养老保险的缴费年限（含视同年限）视同基本医疗保险缴费年限；未实行养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同基本医疗保险缴费年限。基本医疗保险制度实施以后，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前的视同缴费年限和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。军队转业、复员人员，其军龄视同基本医疗保险缴费年限。原已参加养老保险的农工商企业参保人员的基本医疗保险办法另行规定。
实施基本医疗保险的时间，驻市内四区用人单位的职工以2001年1月1日为线；驻五市三区用人单位、以及青岛铁路分局的职工，以2004年7月1日为线。
16、职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最抵缴费年限的应该怎么办？
职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。一次性补缴所需费用，除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外，其它原因造成缴费年限不足的部分，由本人负担。因单位欠费原因缴费年限不足的，补缴期间予以补记医疗保险个人账户，医疗费补报按青劳社[2003]161号文件规定执行；因其它原因缴费年限不足的，补缴后不补记医疗保险个人账户，不补报医疗费。
医疗保险缴费年限不足且办理退休（职）手续时未按规定补缴的，退休后不得享受基本医疗保险待遇。退休（职）后又要求办理补缴的，社会保险经办机构应当允许其补缴，并从办理完补缴费用后的次月起享受基本医疗保险待遇。补缴前的个人医疗帐户金不予补记，补缴前发生的医疗费不予报销。
17、职工住院医疗费起付标准有调整吗？
按照国家规定，社会统筹金支付的住院医疗费起付标准，按当地职工平均工资10%左右确定。我市原规定一、二、三级医疗机构分别为上年度职工平均工资的6%、8%、10%，随着职工平均工资的逐年提高，应当每年都作调整。但考虑到不加重职工的负担，我市一直按2000年社平工资计算的标准执行，没有随社平工资提高而调整，起付标准分别为500元、670元、840元。从减轻职工负担着眼，本次修订将起付标准与职工平均工资脱钩，一、二、三级医疗机构仍维持现行标准：500元、670元、840元，以后根据职工工资收入和医保基金收支状况进行适当调整。在一个医疗年度内第一次住院的，起付标准按100%执行，第二次住院的，起付标准按50%执行，第三次及以上住院的，不再设起付标准。
18、基本医疗保险最高支付限额有调整吗？
本次修订，我市基本医疗保险的最高支付限额也与职工平均工资脱钩，由原规定的上年度职工平均工资的4倍左右（2000年确定为3.4万元）调整到4万元，职工的医疗保障水平得到进一步提高。
19、职工住院医疗费的报销比例有什么新变化？
参保人员住院治疗或患特殊疾病在门诊治疗的费用，在社会统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担。为减轻职工个人负担，这次修订，对职工发生的住院医疗费的报销比例作了调整，个人自负比例比原来有所降低。5000元以下部分由原规定的个人负担18%调整为“一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%”，5000元至1万元部分，由原规定的个人负担15%调整为“一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%”。1万元以上部分仍按原规定执行，即：1万元至2万元部分，个人负担10%，2万元至最高支付限额部分，个人负担5%。退休人员住院医疗费的自负比例仍减半执行。
医院级别
分档区间 一级医院 二级医院 三级医院 备 注
起付标准 500元 670元 840元 一个医疗年度内第二次住院按50%起付标准，第三次及以上的不再负担起付标准；退休人员住院医疗费的自负比例减半执行
5000元以下 12% 14% 16%
5000-10000元 10% 12% 14%
10000-20000元 10%
20000-最高支付限额 5%
最高支付限额以上 大额医疗救助金报销90%，个人负担10%
20、2005年2月1日前后职工住院费用怎样结算？
2005年2月1日以后住院（含家庭病床和急诊观察住院），及此前入院此后出院的参保患者，费用结算时其分档自负比例和统筹基金最高支付限额按调整后的标准执行；2005年2月1日前办理出院，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。
21、门诊大病有什么新规定？
近几年来，门诊大病医疗费每年以30-50%速度增长，加大了医保基金支出压力。为此，需要建立门诊大病医疗费的控费机制。这次修订，一是对门诊大病医疗费实行限额或定额管理,二是在一个医疗年度内，不管职工是否住过院，发生的门诊大病费用都要单独计算一次起付标准。
22、2月1日前后门诊大病费用如何报销？
2005年2月1日后起始医疗年度的门诊大病参保患者，医疗年度内门诊大病医疗费单独计算一次起付标准；此前起始医疗年度的，本医疗年度仍按原规定执行起付标准，即年度内因住院已支付过起付标准的，门诊大病不再支付起付标准。
2005年2月1日后医疗年度期满的门诊大病参保患者，门诊大病费用结算时其分档自负比例和统筹金最高支付限额按调整后的标准执行；此前医疗年度期满，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。
23、三区纳入市级统筹后，医疗保险的原相关政策是否执行？
三区纳入市级统筹后，其个人账户管理办法、社会统筹基金支付范围及其管理办法、社会统筹基金结算管理办法、转诊管理办法、在外地发生医疗费报销办法、门诊大病管理办法、家庭病床管理办法、个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者参加基本医疗保险办法、基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等，均按市内四区有关规定执行，三区原有关规定同时废止。
24、三区特殊人员的医疗管理是否纳入市级统筹？
离休人员以及二等乙级以上革命伤残军人（含伤残警察）的医疗待遇，自2005年4月1日起统一纳入市级统筹管理，在此以前发生的医疗费仍由各区按规定报销。三区保健对象医疗补贴待遇，暂仍由各区统筹管理，适时纳入市级统筹。
25、三区纳入市级统筹的基金包括哪些范围？
三区基本医疗保险基金、大额医疗补助金、公务员医疗补助基金、，自2005年2月1日起统一纳入市级统筹管理，原结余基金经审计后统一并入市级统筹。
26、三区各项基金应如何上解？
三区收缴的基本医疗保险基金、大额医疗补助金、公务员医疗补助基金，机关事业单位部分、企业部分应分别于每月25日、28日前（遇节假日提前）按业务关系，分别上解市社会劳动保险事业办公室和机关事业单位社会保险办公室。两个办公室分别汇总，与市医疗保险管理中心核对后上缴财政专户。
27、对三区基金的拨付结算应按照什么程序？
市医疗保险管理中心根据各区实际情况，下拨部分“备付金”，由各区医保经办机构用于医保费用的报销和结算。各区每月支付的基金于每月26日前，分类汇总，用基金结算调拨单的形式与市医疗保险管理中心结算。市医疗保险管理中心对各区上报的基金结算单及费用进行审核后，下拨基金。
28、对三区原有定点医疗机构和定点药店如何认定和管理？
三区原有的定点医疗机构和定点药店，由市劳动保障行政部门重新审核认定后统一公布，并由市医疗保险管理中心与其签订服务协议。其中，对规模较大、结算费用较多的定点医院，由市医疗保险管理中心进行管理和结算；其它定点医疗机构和定点药店暂委托所在区医疗保险经办机构进行管理和结算。
29、三区参保职工在市内各定点机构就医购药的费用如何结算？
三区纳入市级统筹后，参保职工可以在统筹范围内任何定点医疗机构和定点药店就医购药。在市内四区定点医院和由市医疗保险管理中心直接管理结算的三区定点医院住院治疗的，由市医疗保险管理中心负责确认和结算；在三区其它定点医院住院、以及三区参保职工发生的急诊观察住院、欠费补缴后补报的费用，由各区医保经办机构负责确认和结算。
30、三区申请门诊大病的参保职工其费用如何结算？
选择驻市内四区的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病的办证、费用审核和结算均由市医疗保险管理中心负责办理；选择驻各区定点医疗机构定点的，相关业务暂委托各区医保经办机构负责办理。
31、三区参保职工异地安置和长期驻外人员如何备案和报销？
参保职工异地安置、长期驻外备案及费用报销，原则上由本人所在单位统一办理。其中，单位在市内四区缴费的，由市医疗保险管理中心受理；在其它区缴费的，由各区医保经办机构负责受理。参保职工异地急诊发生的属统筹支付的费用，由市医疗保险管理中心负责审核报销。
32、三区参保职工需异地转诊的，应按照什么程序办理？
参保职工异地转诊必须由本市三级医院提出转诊意见，经市医疗保险管理中心审核同意。异地转诊的费用由市医疗保险管理中心统一审核报销。参保职工由其他各区医院转市内四区医院就诊的，由各区医疗保险经办机构备案管理。
33、三区参保职工的证、卡管理由谁负责？
纳入市级统筹后，三区应安排专人负责日常的劳动和社会保障卡及医疗保险证的发放、补换、写磁等管理工作，其业务工作统一由市社会劳动保险事业办公室负责管理。三区参保人员统一换发《青岛市劳动和社会保障卡》及医疗保险证，并从2005年2月1日起启用，原医疗保险个人账户存折或银行卡不再注入金额，余额用完为止，原《医疗保险手册》同时废止。市内四区及三区参保职工的个人账户金注入工作，统一由市社会保险经办机构负责。
34、三区定点机构和定点药店的网上交易对账业务如何进行？
三区的定点医疗机构、药店的pos机业务统一由市社会劳动保险经办机构负责管理。市社会劳动保险经办机构每月初打印邮寄上月的劳动和社会保障卡卡金交易对帐单，并每半个月为定点医疗机构、药店拨付一次卡金。
35、补充医疗保险有何规定？
补充医疗保险具体实施方案，应由本单位职工（代表）大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。
补充医疗保险由单位按有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得记入个人帐户。
36、为什么要建立补充医疗保险？
我市原规定，有条件的企业应当建立补充医疗保险。但从目前情况看，建立补充保险的单位只有272个，涉及职工只有2.68万人。主要原因是原规定缺乏约束力，用人单位考虑自身利益，缺乏建立积极性。基本医疗保险实行统一的支付标准，保障职工的基本医疗，但部分患大病、个人负担较重的职工在基本医疗保险范围内难以完全解决。补充医疗保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分，有利于解决部分重病患者个人负担较重的问题，缓解社会矛盾。因此，新《规定》要求，“有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。”
37、基本医疗保险参保人员享受哪些权利？
基本医疗保险参保人员享有以下权利：
㈠持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药;
㈡对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；
㈢对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；
㈣对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。
38、享受医保待遇的人员，需异地转诊、转院的应如何办理？
享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。
39、基本医疗保险参保人员应当承担哪些义务？
基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：
㈠遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；
㈡配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
㈢不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；
㈣符合出院条件的不得拖延出院。
40、对定点医疗机构的管理方面有哪些规定？
这次修改，对定点医疗机构的权利义务进行了细化。定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质廉价的医疗服务。
41、对定点药店及其工作人员的违规行为有什么处罚？
基本医疗保险定点药店及其工作人员不严格按照处方剂量和配伍配药、将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围、不执行药品价格有关规定、以及违反基本医疗保险管理规定的其他行为，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500 元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
42、定点医疗机构及其工作人员故意转嫁参保人负担的，有什么处罚规定？
⑴基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：
㈠为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；
㈡将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；
㈢不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；
㈣未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；
㈤对参保患者限定住院费用的；
㈥无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
㈦其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。
43、定点医疗机构及其工作人员恶意骗取医保基金的应如何处罚？
基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
㈠将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；
㈡超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；
㈢采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；
㈣伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；
㈤其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
44、用人单位不执行《规定》，应受到哪些处罚？
用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。
用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
45、参保人员违反《规定》骗取基金的，应受什么处罚？
参保人员将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的，或采取不正当手段套取基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
46、社会保险经办机构及其工作人员违规行为有什么处罚规定？
社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
㈠未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；
㈡贪污、挪用基本医疗保险基金的；
㈢违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；
㈣违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
㈤对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
㈥索贿受贿、徇私舞弊的。
47、劳动保障行政部门工作人员违规行为有什么处罚规定？
劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
㈠对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
㈡滥用职权、玩忽职守的；
㈢贪污受贿、徇私舞弊的。
48、什么是基本医疗保险“三个目录”？
城镇职工基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”简称医疗保险“三个目录”。因诊疗项目和医疗服务设施均属于医疗服务项目范畴，所以青岛市将“诊疗项目目录”和“医疗服务设施范围”汇编为一册，为《青岛市医疗机构医疗服务设施收费标准(汇编)》。
49、基本医疗保险用药范围包括哪些内容？
基本医疗保险用药范围是通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。《药品目录》所列药品包括西药、中成药、民族药、中药饮片四个部分。主要内容有药品通用名（化学名称）、药品剂型、药品商品名、进统筹金前自负比例、药品规格、最高费用限额、限制使用范围等。
50、使用《药品目录》内药品发生的费用，是不是全部都能报销？
不是。使用《药品目录》内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。
《药品目录》内每一疾病用药均设有“甲类药品”和“乙类药品”，以供临床医生和参保职工根据需要选择使用。“甲类药品”是临床必需，且在同类品种中价格较低。“乙类药品”是供临床选择使用，在同类品种中比“甲类药品”价格略高。目前，乙类药品个人自负比例共分为五档，分别为0、10%、20%、30%、50%。
例如：某职工因高血压病住院治疗，使用的甲类药品“潘南金针”共计99.6元；使用的乙类药品“潘生丁注射液” 共计712.8元（36支单价19.8元），自负比例为0。上述费用在纳入医保报销前，个人不负担任何费用。使用的乙类药品“葛根素氯化钠注射液” 共计378元（5瓶单价75.6元），自负比例20%，在纳入医保报销前，个人需先按照20%的比例负担75.6元（75.6×20%×5）。所以，该职工药品总费用1190.4元，除去个人负担部分，有1114.8元纳入医保按有关规定报销。
51、《药品目录》中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？
《药品目录》中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切。其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代品种。所以，我们根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在《药品目录》中均有明显标志。
例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、神昏、抢救病人用”，治疗其他疾病用则自费或选择《药品目录》中其他清热开窍剂类药物替代。
52、《药品目录》中“最高费用限额”怎样理解，如何选择用药？
《药品目录》中有部分同类药品，疗效相差不多，但价格差别较大，为了减少滥用高价药的倾向，我们对价格较贵的药品制定了“最高费用限额”，限额以上费用，由个人负担。临床医生和参保职工可根据病情和患者经济承受能力等具体情况选择使用。若经济能力可以承受，则可选用同品种中价格较贵的药品，那么“最高费用限额”以上的费用自己负担。若经济负担较重，则可选用价格低于“最高费用限额”的药品。
例如：某种抗生素中，同一规格的药品因其生产厂家不同，价格差别较大，单价在10元至100元之间不等，“最高费用限额”定为70元。根据患者情况若选用100元的药品，则限额以上的30元，由个人负担；若选用40元的药品，则不需额外负担限额以上部分费用。
53、使用《药品目录》内的药品是否受药品规格限制？
只要药品通用名、剂型以及商品名在药品目录中，医院在使用时不受药品规格的限制，除了100ml及100ml以上大容量注射液除外其他规格药品均可按规定纳入报销范围。大容量注射液（简称大输液）是指输液液体量为100ml及以上，在出厂时已添入主要治疗药品（注射剂成分）的大输液成品药，由于其较同品种的小针剂价格明显偏高，须经劳动保障行政部门对其价格进行比较，确定最高费用限额后，方可纳入医保报销范围。
54、为参保患者提供自费药品有何规定？
医院为参保患者提供自费药品时，参保患者本人或其家属具有知情同意权。根据青劳社[2002]152文件规定，定点医疗机构为参保患者提供自费药品或《药品目录》内需先按比例支付部分费用的药品时，应事先征得患者或其家属同意，并签字认可后方可使用，否则患者有权拒付该项费用。
55、《药品目录》中的药品包括哪些剂型？
《药品目录》中的药品剂型涵盖广泛。主要有：（1）片剂：包括包衣片（含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等）、分散片、阴道片 、划痕片；（2）胶囊剂：包括普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊；（3）注射剂：包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针），不包括100ml及100ml以上的大容量注射液；（4）丸：包括蜜丸、水蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、腊丸和微丸；（5）冲剂：含根据药